Антирефлюксная диета

Антирефлюксная диета.
На сайте издательского дома "Медиа Сфера" размещены материалы, посвященные медицинским работникам. Закрывая это сообщение, вы подтверждаете, что являетесь зарегистрированным медицинским работником или студентом медицинского учреждения.
Издательский дом "Медиасфера"
Результатов поиска: 0.
Международный МЕДИЦИНСКИЙ ЦЕНТР "ОН КЛИНИК", Московское ГТУ Банка России.
ФГБУ Управления делами Президента Российской Федерации "Поликлиника № 1".
Алгоритм лечения и диагностики гастроэзофагеальной рефлюксной болезни.
Подробнее об авторе.
Журнал: Доказательная гастроэнтерология.2012;(2): 68-76.
Скачать PDF.
Свяжитесь с автором.
содержание.
Фарбер А. В., Никонов Е. Л. Алгоритм лечения и диагностики гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Доказательная гастроэнтерология.2012;(2): 68-76. Фарбер А. В., Никонов Эл. Алгоритм лечения и средства диагностики гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Российский журнал доказательной гастроэнтерологии.2012;(2): 68-76.(На русском языке).
Прочитайте метаданные.
В статье описаны клинические проявления, лабораторные и инструментальные методы исследования (обязательные и факультативные), используемые при диагностике гастроэзофагеальной рефлюксной болезни и ее возможных осложнений. В нем показаны клинические и клинико-морфологические особенности заболевания, а также меры в рамках диагностических и терапевтических алгоритмов с точки зрения доказательной медицины.
Международный МЕДИЦИНСКИЙ ЦЕНТР "ОН КЛИНИК", Московское ГТУ Банка России.
ФГБУ Управления делами Президента Российской Федерации "Поликлиника № 1".
a:2: Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) является одним из наиболее распространенных заболеваний в клинической практике.1 Согласно одному из определений, ГЭРБ - это хроническое рецидивирующее заболевание, вызванное спонтанным, периодически повторяющимся ретроградным проникновением содержимого желудка и/или двенадцатиперстной кишки в пищевод, повреждением дистального отдела пищевода и/или характерными симптомами (изжога, боль за грудиной, дисфагия). Основываясь на наиболее широко известных доказательствах, экспертное определение Монреаля (2005) трактует ГЭРБ как состояние, при котором заброс содержимого желудка в пищевод вызывает появление неприятных симптомов ("неприятный") и/или развитие осложнений заболевания. . Наиболее характерные клинические проявления ГЭРБ включают изжогу и рефлюкс, а рефлюкс-эзофагит считается наиболее распространенным осложнением. Диагноз ГЭРБ оправдан, если характерные симптомы ГЭРБ (пищеводный и внепищеводный синдромы) сочетаются с данными инструментальных методов диагностики (измерение рН пищевода, измерение давления в пищеводе, эндоскопия, гистологическое исследование или электронная микроскопия).
Трудно установить истинную частоту, поскольку большинство пациентов в течение длительного времени наблюдались различными специалистами по поводу симптомов внепищеводного эзофагита [1].
У большинства пациентов с симптомами ГЭРБ эндоскопия не показывает никаких изменений. Распространенность ГЭРБ оценивается как высокая [2]. Только в Соединенных Штатах насчитывается около 2000 миллионов пациентов. [3] В Соединенных Штатах ежегодно совершается более 200 миллионов визитов к врачу по поводу ГЭРБ. Средний возраст пациентов составил 56,6 лет. У взрослых в Европе и Соединенных Штатах изжога, основной симптом ГЭРБ, возникает в 20-40% случаев, но только 2% пациентов лечатся от ГЭРБ. Рефлюкс-эзофагит выявляется у 6-12% людей, прошедших эндоскопию. Частота выявления ГЭРБ увеличивается с возрастом (особенно.
Почти 80% пациентов с ГЭРБ имеют множественные сопутствующие заболевания. Эпидемиология заболевания включает различия по полу, возрасту, расе и этнической принадлежности. Так, например, у мужчин эзофагит выявляется в 2 раза чаще, чем у женщин. ГЭРБ чаще встречается у белых с большим количеством аденокарциномы и пищевода Барретта, чем у чернокожих.
Когда мы обследовали более 900 пациентов с ГЭРБ с использованием индекса общего психологического благополучия (PGWB) и шкалы оценки состояния желудочно-кишечного тракта (GSRS), мы обнаружили, что ГЭРБ оказывает негативное влияние на показатели качества жизни. На фоне увеличения возраста, улучшения самочувствия и успешного лечения качество жизни пациентов с ГЭРБ улучшилось [4]. Когда мы использовали шкалу SF-36 для изучения качества жизни 533 пациентов с ГЭРБ, мы обнаружили, что они были в некоторых отношениях ниже, чем пациенты с диабетом или артериальной гипертензией [5].
Для объяснения различных вариантов клинического течения заболевания используется синдромный подход, при котором различают пищеводный и внепищеводный синдром ГЭРБ. Внепищеводные синдромы включают синдромы, которые, как было доказано, связаны с ГЭРБ (рефлюкс-кашель, рефлюкс-ларингит, рефлюкс-бронхиальная астма, рефлюкс-эрозии эмали) или предполагаемые синдромы (фарингит, синусит, идиопатический фиброз легких, рецидивирующий средний отит).
Классический синдром регургитации (эндоскопически отрицательная ГЭРБ, согласно классификации Всемирной организации здравоохранения) проявляется изжогой, отрыжкой и срыгиванием. Согласно определению Российского общества гастроэнтерологов, термин "изжога" относится к ощущению жжения за грудиной и/или "под ложечкой", которое распространяется снизу вверх и возникает индивидуально при сидении. Это может сопровождаться кислотой и / или горечью в горле или во рту, когда вы стоите, лежите или сутулитесь, и часто связано с чувством сытости в горле, и возникает натощак или после употребления любого вида лекарств, твердой или жидкой пищи, алкогольной или безалкогольной- алкогольные напитки или акт курения. При отрыжке воздух выбрасывается изо рта через пищевод и желудок. Явление, при котором содержимое желудка поступает обратно в рот и гипофаринкс, называется рефлюксом.
Некардиальная боль в груди является распространенным осложнением ГЭРБ, которое требует тщательного разграничения с синдромом сердечной боли. Следует иметь в виду, что боль в груди от срыгивания может быть клинически похожа на боль при стенокардии.
Боли в груди, связанные с заболеваниями сердца и/или провоцирующие их, могут развиваться независимо, при стенокардии, развитии ишемии миокарда с забросом желудочного содержимого в пищевод, а также при повышении артериального давления, аритмии.
Внепищеводные симптомы ГЭРБ включают следующие синдромы: ротоглотка (воспаление носоглотки и подъязычных миндалин, развитие эрозии эмали зубов, кариес, периодонтит, фарингит, ощущение кома в горле). Отоларингит (ларингит, в некоторых случаях, круп гортани, язвы голосовых связок, гранулемы и полипы, стеноз гортани под голосовой щелью, рак гортани, средний отит, боль в ухе, ринит); бронхолегочный (проявляется хроническим рецидивирующим бронхитом, развитием бронхоэктазий, аспирационной пневмонией, абсцессом легкого, кровохарканьем, ателектаз легких или их листков, приступообразное апноэ во сне и приступообразные приступы кашля, бронхиальная астма). Кроме того, некоторые авторы относят к внепищеводным симптомам ГЭРБ неприятный запах изо рта, гастропарез, икоту и боли в спине, похожие на заболевания позвоночника.
Основным принципом диагностики и лечения ГЭРБ являются положения соглашения Генваля (1997) и Монреаля (2005), построенного с точки зрения доказательной медицины. В то же время необходимость снижения выраженности симптомов заболевания и улучшения качества жизни пациентов была определена как тактическая задача [6]. Профилактика эрозивных поражений слизистой оболочки пищевода и пищевода Барретта и аденокарциномы пищевода (AEC), осложнения заболевания, была выбрана в качестве стратегической долгосрочной цели [7].
Наиболее эффективным способом выявления гастроэзофагеального рефлюкса является ежедневное измерение рН пищевода (рекомендуемый класс А) [8]. Это исследование считается наиболее эффективным тестом для выявления пациентов с симптомами экстраэзофагеального эзофагита и патологическим рефлюксом лекарственно-устойчивого эзофагита (уровни доказательности I-II) [8]. Ежедневный мониторинг рН пищевода позволяет оценить частоту, продолжительность, тяжесть, позу, прием пищи и лекарственные эффекты рефлюкса и выявить случаи рефлюкса еще до начала эзофагита. Если общее количество эпизодов рефлюкса за 1 день превышает 50 раз, или за 1 день рН пищевода равен 4. Рефлюкс пищевода считается патологическим, если сумма периодов, которые снижаются до менее 0, превышает 1 час.
Частота возникновения симптомов рефлюкса прямо пропорциональна времени, когда рН пищевода меньше 4. To для повышения диагностической ценности результатов во время исследования пациентам рекомендуется поддерживать прежний уровень активности и свести к минимуму свой образ жизни и диету [9]. Чувствительность и специфичность ежедневного мониторинга рН для выявления патологического рефлюкса составляют 60-96% и 91-98% соответственно [8]. 24-часовой мониторинг рН можно считать неполным "золотым стандартом" диагностики, поскольку до 3 из 1 пациентов с эзофагитом, подтвержденным эндоскопией, может показывать нормальную выработку кислоты (уровень доказательство II) [8].
Были установлены измерения рефлюкса дуоденального содержимого в пищевод при развитии пищевода Барретта в условиях сниженной выработки кислоты в желудке. Для выявления заброса желчи в пищевод можно использовать 1-дневную спектрофотометрию, используя метод контроля уровня билирубина в пищеводе (билиметрия). Патологическим рефлюксом желчи считается время пребывания билирубина в пищеводе, которое равно 0 за весь период регистрации. Более 14% [10].
Для измерения давления в пищеводе используется специальный баллонный зонд для измерения давления в пищеводе. Это исследование может предоставить ценную информацию о снижении давления в области нижнего пищеводного сфинктера (LES), нарушении перистальтики и напряжении в пищеводе. У здоровых людей давление в зоне ПОРАЖЕНИЯ составляет 20,8±3. Это 0 мм рт. ст., но 8 у пациентов с ГЭРБ. 9±2. Падает до 3 мм рт. ст. [одиннадцатый]. Для диагностики ГЭРБ значение манометрии пищевода с чувствительностью 58% и специфичностью 84% ограничено. При ГЭРБ обычно наблюдается сочетание снижения подвижности пищевода, измеряемой с помощью манометрии, гипотензии в области поражения, уменьшения его длины и/или увеличения количества временных релаксаций (уровень доказательности III) [8].
Терапия высокими дозами ингибиторов протонной помпы (ИППП) также используется для выявления ГЭРБ. Чувствительность и специфичность этого метода, при котором используется стандартная доза, в 2 раза превышающая ИЦП в течение как минимум 1 недели, составляют 75-83% и 55-85% соответственно. Этот метод диагностики может быть полезен пациентам с атипичными симптомами ГЭРБ, особенно болью в груди (некардиальная боль в груди), которая не связана с сердечными заболеваниями. У этой категории пациентов чувствительность эмпирического лечения высокими дозами омепразола (40 мг утром, 20 мг вечером) составила 78%, а специфичность - 85%. Чувствительность и специфичность ниже при использовании стандартных доз ИПП [9].
Сцинтиграфия пищевода с радиоизотопами технеция также проводится для диагностики ГЭРБ. При ГЭРБ обнаруживается задержка поступления изотопов в пищевод более чем на 10 минут. В пищеводе Барретта накопление изотопов наблюдается в столбчатом эпителии.
Значение рентгенологического исследования пищевода для диагностики ГЭРБ очень ограничено (рекомендуемая степень А) [8]. Контрастная регургитация, признаки сердечной недостаточности, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы и эзофагит, выявляемые с помощью рентгенографии, менее чувствительны и специфичны по сравнению с эндоскопией или амбулаторным мониторированием рН. Так, при легком эзофагите чувствительность бариевого рефлюкса при рентгенографии составляет 25%, а специфичность - 80%. Обратный поток контрастных веществ при рентгенологическом исследовании измеряется только в течение 25-75% времени исследования у пациентов с ГЭРБ и является ложноположительным у 20% пациентов контрольной группы (здоровые добровольцы; уровни доказательности II-III). [8]. Установлено, что рентгенография пищевода является наиболее чувствительным методом диагностики стеноза пищевода и может быть использована для обследования пациентов с дисфагией [8].
Эзофагогастродуоденоскопия (ЭГД) является "золотым стандартом" диагностики повреждений слизистых оболочек верхних отделов желудочно-кишечного тракта (рекомендуемый класс А) [8].
Чувствительность и специфичность эндоскопии в диагностике ГЭРБ составляют 50 и 100% и 50 и 95%, соответственно, при выявлении формирующегося стеноза и пищевода Барретта [9].
Для оценки тяжести рефлюкс-эзофагита используются классификация Савари-Миллера (1978) [12] с помощью эндоскопии и система классификации Лос-Анджелеса, принятая X Всемирным конгрессом гастроэнтерологов в 1994 году [13]. Согласно классификации Савари-Миллера, тяжесть эзофагита различают по следующим степеням: 2-я - сросшиеся эрозии, но не захватывающие большую часть слизистых оболочек.3-я - эрозия слияния 3 минут 1 под пищеводом, покрывающая всю поверхность слизистой оболочки; 4-я - стеноз пищевода, сложная форма поражения в виде хронической язвы или пищевода Барретта. В классификации эрозивных форм рефлюкс-эзофагита с помощью эндоскопии в Лос-Анджелесе тяжесть классифицируется на 4 стадии. Степень В - одно (или более) поражение слизистой оболочки длиной более 1.
5 мм, ограничивается складками слизистой оболочки. Степень С - 2 (или более) поражения слизистой оболочки, охватывающие 1 или более складок слизистой оболочки, но составляющие менее 75% окружности пищевода; степень D - 1 (или более) поражения слизистой оболочки, составляющие более 75% окружности пищевода.
Гистологическое исследование биоптатов пищевода у пациентов с ГЭРБ может выявить неспецифические изменения в виде элементов воспаления (отек, лимфоцитарная или эозинофильная инфильтрация, расширение капилляров), а также невоспалительные изменения в виде гиперплазии, утолщения базальных клеток. Она составляет до 15% от базальной пластинки и может превышать толщину эпителиального слоя [14].
Длительный анамнез симптомов ГЭРБ, особенно у пациентов старше 50 лет, требует эндоскопии для исключения пищевода Барретта [15].. Установлено, что пищевод Барретта у пациентов с 5-летним анамнезом симптомов ГЭРБ выявляется в 1 раз чаще, чем у пациентов с длительностью симптомов менее 5 лет. Эндоскопическое наблюдение за пациентами с пищеводом Барретта позволяет диагностировать ПСР на ранней стадии и улучшить выживаемость (риск развития ПСР у пациентов с пищеводом Барретта в 30-40 раз выше, чем в общей популяции, уровень доказательности II) [8]. Пищевод Барретта - это патологическое состояние, при котором многослойный плоский эпителий пищевода Барретта пищевод заменяет особый столбчатый эпителий тонкой кишки. Особый столбчатый эпителий представляет собой неполную метаплазию тонкой кишки с наличием бокаловидных клеток. Если метаплазия проявляется столбчатым эпителием сердца или базогастральным типом слизистой оболочки желудка, риск развития ПСР не увеличивается. Но с появлением особого столбчатого эпителия тонкой кишки становится очевиден риск возникновения злокачественных опухолей.
Для выявления участков эпителиальной метаплазии, характерных для пищевода Барретта, проводят эндоскопию с хромоскопией с использованием метиленового или толуидинового синего, или фенольного красного [16]. В этом случае происходит окрашивание метаплазии, оценивается их распространенность и проводится биопсия.
Чтобы обнаружить столбчатый эпителий Барретта или АКП во время эндоскопии, следует выполнять квадрантную биопсию каждые 1-2 см проксимальнее от гастроэзофагеального перехода до проксимального края слизистой оболочки пищевода Барретта и от предполагаемого места [17].
При отсутствии признаков эзофагита при эндоскопии (эндоскопически ГЭРБ отрицательный) тест Бернштейна проводится 0 через носовой пищевод. Это может помочь диагностировать заболевание, при котором боль появляется после введения 1% раствора соляной кислоты (15 мл) в нижнюю часть пищевода. Опрос.
Накоплено достаточное количество материалов и опубликованы результаты многочисленных обзоров и мета-анализов исследований по лечению ГЭРБ [18-21].
Прежде всего, пациентам с ГЭРБ рекомендуется изменить привычки и образ жизни, соблюдать так называемые антирефлюксные меры [22, 23], тщательно следить за течением заболевания и появлением тревожных симптомов (дисфагия или боль при глотании; кровотечение; иррациональный). Потеря веса; раннее чувство сытости; кислотный рефлюкс-кашель, одышка, охриплость, боль в груди, частая рвота) [8].
Лечение ГЭРБ хорошо зарекомендовало себя. ИПП имеет лучшую частоту ремиссии, чем антагонист гистаминовых Н2-рецепторов (AH 2-RG) или плацебо, и общепризнано, что он может надежно контролировать симптомы при длительном применении.
В качестве терапии первой линии во всех случаях ГЭРБ последний ИПП используется в соответствующей дозе, а затем постепенно снижается до поддерживающей дозы при дальнейшем резервировании в режиме "по требованию" (on-demand). Это так называемая схема "понижающей" терапии. Рекомендуется быть наиболее эффективным и безопасным при всех формах рефлюксной болезни. [4] Это может варьироваться от месяцев, в некоторых случаях, до лет.
Стандартные дозы ИПП (омепразол, лансопразол, пантопразол, рабепразол) имеют показатели, сопоставимые с достижением стабильной ремиссии при рефлюкс-эзофагите [19, 24-29]. Оценивая скорость достижения ремиссии при 8-недельном наблюдении, исследователи отдали предпочтение эзомепразолу, S-изомеру омепразола, в суточной дозе. 20 мг по сравнению с омепразолом (30 мг/сут) и лансопразолом (40 мг/сут). 1 . Преимущества эзомепразола перед другими ИПП были доказаны только у пациентов со стадией С и стадией D эзофагита, согласно классификации Лос-Анджелеса. Эффективность лечения ИПП очень высока, A. Согласно Levy et al. (2004) [30], измерения внутриэзофагеального рН у пациентов с персистирующими клиническими симптомами на фоне длительного применения ИПП могут выявить причину симптомов у очень немногих пациентов.
С точки зрения доказательной медицины антисекреторная терапия была признана эффективной у пациентов с ГЭРБ, как краткосрочной, так и долгосрочной [2]. Однако в последние годы исследователи все чаще высказываются против назначения антисекреторной терапии всем категориям пациентов с ГЭРБ [31-33]. Данные нескольких исследований свидетельствуют о том, что существует проблема резистентности к антисекреторным препаратам. Это очень актуально в клинической практике, поскольку определяет эффективность лечения и поддерживающей антисекреторной терапии при обострениях заболевания и требует дальнейших исследований [34]. Определение эффективности антисекреторных препаратов является сложной задачей медикаментозной терапии всех кислотозависимых заболеваний, а также ГЭРБ, из-за наличия различных методологических подходов и принципов интерпретации полученных данных.
На сегодняшний день проблема влияния инфекции helicobacter pylori на течение ГЭРБ не решена. Существует биполярная перспектива. Согласно 1 из них, H. pylori не влияет на течение ГЭРБ и неязвенной диспепсии [35], еще 1, H. pylori снижает риск развития ГЭРБ, улучшает течение ГЭРБ и предотвращает развитие пищевода Барретта.и аденокарцинома кардии желудка.
У пациентов с ГЭРБ, H. Распространенность инфекции пилори снижается до 2 к 1 по сравнению со средним показателем по популяции. Кроме того, значительное снижение инфицирования H. pylori в западных странах было связано с резким увеличением заболеваемости аденокарциномой пищевода и кардии желудка [36-38].
H. Вопрос о взаимосвязи между инфекцией пилори и ГЭРБ отражен в решении Маастрихтской IV согласительной конференции (2010) [39]. По мнению экспертов, инфекция Helicobacter pylori не влияет на тяжесть и рецидив симптомов, а также на эффективность лечения ГЭРБ. H. Эрадикация пилори не ухудшает симптомы предшествующей ГЭРБ и не влияет на эффективность проводимого лечения (уровень доказательности 1а с данными рандомизированных контролируемых исследований с хорошим качеством методологии и единообразием, рекомендуемая степень А). В эпидемиологических исследованиях H. Было установлено, что существует отрицательная взаимосвязь между распространенностью пилори, тяжестью ГЭРБ и частотой ПСР (уровень доказательности: 2а, данные гомогенных нерандомизированных исследований; степень рекомендации: B) [39].
Определенные надежды рождаются в связи с тем фактом, что несколько рандомизированных клинических испытаний подтвердили высокую безопасность ИПП при длительном применении у пациентов с ГЭРБ, независимо от наличия инфекции Helicobacter pylori [40-42].
1. Одно из крупных исследований показало, что у большинства пациентов с рефлюкс-эзофагитом и инфекциями H. pylori развивается пангастрит при длительном лечении антисекреторными препаратами [43]. Эрадикация инфекции сопровождается устранением хронического воспаления и регрессом атрофии желез слизистой оболочки дна желудка. Ликвидация инфекции.
H. pylori не усугубляет ГЭРБ и не требует увеличения поддерживающих доз ИПП. Авторы обнаружили, что поддерживающая терапия H. PPI у всех пациентов с рефлюкс-эзофагитом была значительно улучшена. Мы рекомендуем искоренить инфекцию пилори. В рекомендации Российского общества гастроэнтерологов по диагностике и лечению инфекции Helicobacter pylori у взрослых [44] говорится, что если требуется длительное применение ИПП, например, при эрозивной ГЭРБ, желательна эрадикационная терапия, несмотря на то, что состояние инфекции не влияет на тяжесть заболевания. симптомы, рецидивы и результаты лечения.
В связи с недавним увеличением распространенности пищевода Барретта и ПСР вопрос хирургического лечения ГЭРБ стал очень важным. С 1975 по 2001 год распространенность ПСР в Соединенных Штатах составляла 100 на 3 миллиона человек. С 8 до 22. Было доказано, что он увеличился до 3% [45].
Показания к хирургическому лечению ГЭРБ следует определять в следующих ситуациях: при стойком забросе содержимого желудка в пищевод и ротовую полость; при развитии осложнений ГЭРБ (рефлюкс-эзофагит, эрозии, язвы, кровотечения, стенозы) на фоне постоянной медикаментозной терапии; при риске из-за развития ПСР существует долгая история пищевода Барретта. Когда из-за социально-экономических условий невозможно провести соответствующее консервативное лечение. Следует отметить, что в некоторых случаях, даже после хирургического лечения (антирефлюксная хирургия), применение секреторных ингибиторов остается необходимым.
Хирургическое антирефлюксное лечение (антирефлюксная хирургия) считается альтернативным методом лечения пациентов с рефлюкс-эзофагитом, которые устойчивы к длительной терапии с максимальным подавлением кислотности и имеют стойкие симптомы (рекомендуемая степень А на основе данных рандомизированных контролируемых исследований) [9].
Хирургическое лечение считается оптимальным для пациентов в возрасте до 50 лет, у которых зарегистрирована ГЭРБ, при которой непрерывная поддерживающая терапия ИППП невозможна из-за социальных и экономических проблем. При тяжелой форме ГЭРБ со стенозом, эрозивным эзофагитом, пищеводом Барретта и даже на фоне медикаментозного контроля изжоги возникают тяжелые симптомы рефлюкса. Эффективность антирефлюксной хирургии примерно такая же, как и при 5-летней непрерывной поддерживающей терапии ИПП. Есть также сообщения о том, что эффект продолжался в течение 20 лет. При стенозе пищевода хорошие результаты дает эндоскопическая баллонная дилатация и методы эзофагэктомии Барретта (фотодинамическая терапия, аргоно-плазменная коагуляция, эндоскопическая многополярная мукосэктомия; уровни доказательности II-III) [8].
Хирургическое лечение наиболее эффективно при изжоге и срыгивании (75-90%) и менее эффективно при внепищеводных симптомах (50-75%). Однако долгосрочные последующие исследования показали, что около половины пациентов возобновляют прием антирефлюксных препаратов после 3-5 лет хирургического лечения.
Отношение хирургического сообщества к тактике лечения пациентов с ГЭРБ в современном состоянии основано на P. chandrasoma и T. Это сформулировано в статье ДеМистера [15, 46]. Применение средств, подавляющих желудочную кислоту, не предотвращает развитие ПСР и приводит к значительным материальным затратам на приобретение этих препаратов [47]. Неоспоримым преимуществом хирургического лечения является его низкая стоимость по сравнению с пожизненным ИППП [48]. Результаты антирефлюксной хирургии и медикаментозного лечения ГЭРБ примерно эквивалентны с точки зрения контроля симптомов заболевания. Если операция по профилактике рефлюкса проходит успешно, более чем у 85% пациентов уменьшается количество рефлюксов и нормализуется рН пищевода [49]. Это должно сократить время контакта между эпителием пищевода и рефлюксным желудочным соком, что теоретически должно помочь снизить риск развития ПСР [50, 51].
По нашему мнению, для ведения пациентов с ГЭРБ могут быть использованы следующие алгоритмы [52].
Диагностическая деятельность.
Сбор и проверка жалоб. В обязательном порядке необходимо собрать жалобы и анамнез и провести стандартное клиническое обследование пациента. Кроме того, проводится консультация гастроэнтеролога (если диагноз неопределенный, атипичные или внепищеводные симптомы ГЭРБ, подозрение на осложнения заболевания; внепищеводные симптомы ГЭРБ, для определения необходимости исследования эндоскопией или ежедневным мониторированием рН, эмпирическим лечением; эндоскопия при наличии факторов риска по Барреттупищевода), отоларинголог (если есть симптомы отоларингологии, резкое шумное дыхание, хроническая охриплость, неприятный запах изо рта, фарингит), легочный хирург (если есть симптомы легких - одышка), хронический кашель, дыхательная недостаточность), хирург (симптомы ГЭРБ, резистентность к максимальной медикаментозной терапии, подозреваемые осложнения ГЭРБ - кровотечение, стеноз или ACP) и кардиолог (если боль в груди у пациентов с ГЭРБ не прекращается), принимающих ингибиторы секреции).
Функциональные методы исследования. Обязательно проведение электрокардиограммы с 12 стандартными отведениями, кроме того, исследование функции внешнего дыхания (при наличии жалоб для исключения патологии дыхательных путей) и велоэргометрии (боли в грудной клетке для исключения патологии сердца).
Лабораторные методы исследования. Рекомендуется провести общие анализы крови, биохимические анализы крови (глюкоза, креатинин, мочевина, аминотрансфераза аспарагиновой кислоты, аланинаминотрансфераза, щелочная фосфатаза, γ-глутамилтранспептидаза, общий белок и его фракции, билирубин, калий, натрий, хлорид). Требуется. , анализ мочи, копрограмма, анализ кала на скрытую кровь, 24-часовой мониторинг рН в амбулаторных условиях. Кроме того, проводится комплексное клиническое обследование пациента, выявление осложнений и сопутствующих заболеваний, определяется группа крови и резус-фактор (если не определены заранее), HBs-Ag, общий титр антител к вирусу гепатита С, антитела к ВИЧ-1, ВИЧ-2 и трепонеме. Бледность (реакция пассивной гемагглютинации или иммуноферментный анализ), при подозрении на кровотечение, исследуют диаграмму свертывания (протромбиновое время, активированное частичное тромбопластиновое время, фибриноген, тромбиновое время, коэффициент международной нормализации) и уровни ретикулоцитов в крови. Это было изучено.
Метод диагностики с помощью оборудования. Обязательно выполнение первичной биопсии EGDS из визуально измененной зоны слизистой оболочки пищевода и повторной биопсии EGDS из визуально измененной зоны слизистой оболочки пищевода (необходимость и сроки этого определяются данными в первичной EGDS). Наличие или отсутствие метаплазии и дисплазии, степень дисплазии эпителия при морфологическом исследовании биоптатов пищевода при первичной ЭГДС, сохранение клинических проявлений заболевания на фоне стандартной или высоких доз кислотоподавляющей терапии); рентгенография грудной клетки и УЗИ брюшной полости.
Кроме того, при наличии клинических признаков нарушений эвакуации, симптомов дисфагии и тревожных симптомов проводится рентгенологическое исследование верхних отделов пищеварительного тракта с использованием контрастных веществ. Для выявления дисплазии эпителия, метаплазии эпителия кишечника и определения оптимальной точки для взятия образца биопсии проводится пигментная эзофагоскопия. Барретт выявляет очаги злокачественных поражений пищевода, а у пациентов с прогрессирующей дисплазией - эндоскопическое ультразвуковое сканирование пищевода.
Морфологические методы исследования. Гистологическое исследование биоптатов слизистой оболочки пищевода обязательно у пациентов с тревожными симптомами (дисфагия, быстрое насыщение, немотивированная потеря веса), пациентов мужского пола старше 50 лет и с анамнезом более 5 лет. При наличии кишечной метаплазии или эпителиальной дисплазии в предыдущих исследованиях. Цитологическое исследование соскоба (щеточная биопсия) слизистой оболочки пищевода проводится одновременно с гистологическим исследованием.
Обработка.
Общие меры включают изменение привычек и образа жизни (антирефлюксные меры), чтобы определить, целесообразно ли принимать лекарства, уменьшающие рефлюкс.
Понижающие тонус сфинктера пищевода (теофиллин, нитраты, антихолинергические средства, бета-адреноблокаторы, блокаторы кальциевых каналов, альфа-адреноблокаторы, простагландины, седативные средства) и препараты, которые могут вызвать эзофагит (НПВП, алендронат натрия, кальций, железо, многие антибиотики).
Медикаментозная терапия. При отсутствии тревожных симптомов сложного течения ГЭРБ начальное лечение заболевания включает применение антацидов, альгинатов и АГ 2-РГ [53].
На начальном этапе лечения необходимо облегчить симптомы заболевания. Выбор медикаментозной терапии и полное купирование симптомов должны быть проведены в течение 4-8 недель. Выполняйте обработку в режиме "шаг вверх" или "шаг вниз". Для поддержания длительной ремиссии используется наиболее эффективная схема лечения. Пациенты с рефрактерными симптомами нуждаются в дальнейшем диагностическом и терапевтическом обследовании.
При лечении неэрозивной рефлюксной болезни, эзофагита легкой или умеренной степени тяжести с легкими стойкими симптомами, 2-RG используется в стандартной дозе 1/2 (10 мг фамотидина 1 день 2 раза или 75 мг ранитидина 1 день 2 раза в день). Если симптомы возникают часто в течение 2 недель (рецидивы более 2 дней в неделю), ИПП используется в дополнение к АГ 2-РГ (омепразол 20 мг 1 день 1, рабепразол 20 мг 1 день 1), лансопразол 30 мг 1 день 1, пантопразол 40 мг 1 день 1, эзомепразол 40 мг 1 день 1).
При лечении эрозивной ГЭРБ, умеренного или тяжелого эрозивного эзофагита проводится усиленная терапия АГ 2-РГ. В начале лечения препарат назначают в стандартных дозах, а затем увеличивают до двойных стандартов, пока не будет достигнут надлежащий контроль симптомов (фамотидин 20-40 мг 1 день 2 раза или ранитидин 150-300 мг 1 день 2 раза) или "понижающая" терапия ИПП (неэффективность "повышающей" терапия против 2-РГ). 2 недели). Начните лечение с 1 или 2 доз препарата и уменьшите симптомы до минимального эффекта, который можно контролировать (омепразол 20 мг 1 день 1-2 раза / 40 мг 1 день 1, рабепразол 20 мг 1-2 раза) /40 мг 1 день 1, лансопразол 30 мг 1 день 1-2 раза / 60 мг 1 день 1 раз, пантопразол Эзомепразол 40 мг 1 день 1-2 раза /80 мг 1 день 1 раз, эзомепразол 40 мг 1-2 раза 1 день 1 день / 80 мг 1 день 1 раз). ИПП используется в качестве долгосрочной поддерживающей терапии (омепразол 20 мг 1 день 1, рабепразол 10-20 мг 1 день 1, лансопразол 30 мг 1 день 1, пантопразол 40 мг 1 день 1, эзомепразол 40 мг 1 день 1). День).
В качестве дополнительных средств используются препараты, способствующие физической нагрузке: домперидон (10 мг внутрь 1 3-4 раза в день) или метоклопрамид (10 мг внутрь 1 3-4 раза в день; медленно внутримышечно или внутривенно, 10 мг (1 ампула) 1 3-4 раза в день). Эффективность этих препаратов при ГЭРБ не была доказана.
Обучение пациентов.
При обучении пациентов с ГЭРБ объясните необходимость длительной поддерживающей терапии ингибиторами секреции и предупредите о возможности осложнений заболевания.
Во время регулярных посещений врача пациентов с ГЭРБ информируют о возможности развития осложнений заболевания и объясняют, что им необходимо информировать лечащего врача о сохранении симптомов во время лечения или появлении новых симптомов. Меры по предотвращению обратного потока.
Всем пациентам с ГЭРБ рекомендуется внимательно следить за течением заболевания и сообщать своему врачу о предупреждающих признаках (дисфагия или боль при глотании, кровотечение, необъяснимая потеря веса, раннее чувство сытости, кислотный рефлюкс с кашлем, одышка, охриплость голоса, боль в груди, частая рвота). Сообщите о них лечащему врачу.
Всем пациентам с длительными неконтролируемыми симптомами рефлюкс-эзофагита и регургитации будет рекомендована эндоскопия, чтобы исключить осложнения (такие как пищевод Барретта), и, если это осложнение обнаружено, проводить регулярную эндоскопию (биопсию).
Долгосрочное наблюдение за пациентами с ГЭРБ.
При регулярном лечении (если нет осложнений каждые 6-12 месяцев) пациента следует расспрашивать о симптомах дисфагии, быстрого насыщения, дыхательной недостаточности, кашле, одышке, охриплости голоса. Эти тревожные симптомы могут быть связаны с развитием осложнений, таких как пептический стеноз, язвы или рак.
Пациентов с ГЭРБ следует поощрять к изменению образа жизни и диетическим ограничениям, а также предоставлять оральные, печатные и электронные материалы для предотвращения срыгивания.
Для поддержания длительной ремиссии заболевания используется наиболее эффективная схема лечения. Пациенты с рефрактерными симптомами нуждаются в дальнейшем диагностическом и терапевтическом обследовании. Показания к хирургическому лечению определяются у пациентов с тяжелыми симптомами ГЭРБ, которые вынуждены принимать длительные ИПП для облегчения симптомов.
Через 5 лет после постановки диагноза ГЭРБ необходимо провести эндоскопию с множественными биопсиями, чтобы исключить наличие пищевода Барретта (наиболее актуально для пациентов с повышенным риском развития рака пищевода - мужчин, 50 лет и старше).
Если диагностирован пищевод Барретта и присутствует дисплазия, повторяется эндоскопия с множественными биопсиями. Частота проведения исследования определяется индивидуально, в зависимости от тяжести дисплазии. Как правило, при отсутствии дисплазии у пациентов с пищеводом Барретта динамическая эндоскопия проводится 3-5 раз в 1 год. Дисплазия низкой степени - 6-12 раз в 1 месяц, высокой - каждые 3 месяца.
Вывод.
1. ГЭРБ - одно из наиболее распространенных заболеваний пищеварительной системы. Эпидемиология, диагностика, возможность консервативной терапии, возможность хирургического лечения и т.д. были обследованы с точки зрения врача.